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桂枝二越婢,体若燔炭

2019-10-21 17:38

张某,男,26岁,农民,于1976年夏季就诊。患者收麦后,用凉水洗身,当风纳凉,至夜半,身寒肢冷,随之发热,并有寒战,急邀医疗队诊治。余至其家中,只见患者复被而卧,面赤身热,心烦不宁,唇舌干燥,口渴而饮,脉浮数有力。测体温39.6℃,扪之通身干热无汗。综合脉症,此系外寒郁闭,暑热内蕴,为表寒里热实证,急以大青龙汤解表清里,少加生津清肺之品治之。

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方药:生麻黄10g,桂枝10g,炒杏仁10g,生石膏30g,生甘草10g,生姜10g,大枣5枚,芦根30g。当时到乡卫生院急取1剂,水煎2次,每次约500ml,4小时内将两次药汁服完,服后汗续出,渐之大汗。翌日晨,体温降至38.2℃,精神稍安,但时时索饮。于上方减麻黄为5g,桂枝5g,加麦冬30g。服用1剂,体温已至36.8℃,诸症若失。嘱多食稀粥以滋润营卫,恢复体力。

桂枝二越婢一汤

按语:大青龙汤证多见于形体壮实之人,病在太阳经,所以寒热明显,但由于表寒郁闭较重,使里热难以外透,故呈现“体若燔炭”、无汗烦渴之症。此乃表寒里热证,但也反应正邪交争之势正炽;若是体虚之躯,寒邪可能直入三阴,而出现急性呕吐泄泻之患。仲景为使后人明确此方奥义,特指出“不汗出而烦躁者”,其中“不汗出”尤为重要,故治疗当以汗法为宜。《素问·生气通天论》云:“体若燔炭,汗出而散。”大青龙汤乃为对证之举。由于汗多伤阳,故仲景于方后告诫之:“一服汗后,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。”本例有暑热伤阴之症状,故先后加入芦根、麦冬,以滋填肺胃之阴,不致汗出而致气阴两伤之虞。

实验表明桂枝汤、越婢汤、桂枝二越婢一汤均有解热作用,从解热作用趋势看,桂枝二越婢一汤解热作用优于桂枝汤、越婢汤组。

  【来源】《伤寒论》。

  【组成】桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(炙)各2.3克 大枣(擘)4枚 生姜(切)3.1克 石膏(碎,绵裹)3克

  【用法】上七味,以水500毫升,煮麻黄一二沸,去上沫,纳诸药,煮取200毫升,去滓,温服100毫升。

  【功用】发汗解表,兼清里热。

  【各家论述】①《内台方议》:此汤亦即桂枝麻黄各半汤中减杏仁加石膏也,杏仁能发汗,去之;石膏能去虚热,故加之。②《古方选注》:桂枝二越脾一汤,治脉微无阳。无阳者,阳分亡津之剂,故于桂枝汤照原方用4分之2以和阳,越脾汤照原方用4分之1以行阴。行阴者,发越脾气而行冒中之津,俾阳和津生而脉复,因其病在阳,故有阳用二、阴用一之殊。

③《伤寒贯珠集》:本无热证而加石膏者,以其人无阳,津液不足,不胜桂枝之任,故加甘寒于内,少变辛温之性,且滋津液之用。而其方制之小,示微发于不发之中。④《金鉴》:桂枝二越婢一汤,即大青龙以杏仁易芍药也。名系越婢辅桂枝,实则大青龙之变制也。去杏仁恶其从阳而辛散,用芍药以其走阴而酸收。以此易彼,裁而用之,则主治不同也。以桂枝二主之,则不发汗,可知越婢一者,乃麻黄、石膏二物,不过取其辛凉之性,佐桂枝二中和表而清热,则是寓发汗于不发之中,亦可识也。用石膏者,以其表邪寒少,肌里热多,故用石膏之凉,佐麻、桂以和其营卫,非发营卫也。

案例1:

白某,女,75岁,神头村人。因冠心病住本院内科治疗,近感冒发热五日,症见头痛骨楚,腰背疼痛,无汗恶寒,咽干微痛,口苦,口渴思饮,大便秘结,舌淡红,苔薄白,脉象浮细。

脉症相参析之,酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证,然年高体弱,脉象浮细,大青龙汤发散峻猛,显然不宜。似此气血不足者,不予扶正,何以汗出热退?桂枝二越婢一汤,与大青龙汤功用相近,既能散表寒,复可清内热。惟力小性缓耳,体虚脉弱者,正所宜也。拟:

麻黄6g 桂枝4.5g 白芍4.5g 甘草3g 石膏15g 生姜3片 红枣5枚

一剂症减,二剂痊愈。

表郁内热轻证

  刘渡舟 医案:刘某某。女。10岁。深秋感受寒之之气,发热恶寒,每日发作好几次,拖延数月未愈,脉浮无力。舌质红,苔薄白。饮食及大小便基本正常,此乃风寒郁表,日久不解,寒将化热之轻证。治用桂枝二越婢一汤:

  麻黄3克,桂枝5克,白芍5克,生姜3克,炙甘草3克,玉竹3克。

  共服2剂,得微汗出而解。

从桂二越一汤到大青龙的点滴猜想(李医生)

桂枝二越婢一汤,见于伤寒论第27条,“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”(较虚弱者不宜发汗)个人愚见以为,桂二越一汤非发汗方。桂二越一汤的组成是:“桂枝(去皮) 芍药甘草各十八铢 生姜一两三钱(切) 大枣四枚(劈) 麻黄十八铢(去节)石膏二十四铢(碎,绵裹) 右七味,咬咀。以五升水,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤,合饮一升,今合为一方,桂枝二越婢一。”

首先我们来看桂枝汤,桂枝汤后云“啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。”凡欲用桂枝汤解表者都应温覆喝热粥,否则便发不了汗,从桂枝加桂汤用治心阳虚,寒气欲上冲之证可以看出。其实桂枝汤还有一用法,我们来看387条“吐利止,而身通不休,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”本条未说温覆,喝热粥。用桂枝汤在于调和阴阳“小和之”解肌而不发汗,治疗正虚邪微之证。从桂枝加桂汤到387条在到临床实际运用,我们可以得出若用桂枝汤,不喝粥温覆的话,发不了汗的。

我们再来比较下,麻黄和石膏同用的方子,大青龙汤,麻杏甘石汤,越婢汤,(参考38,39,63,162条。)大青龙汤用以治疗外寒内热,表郁甚。发汗力极强,麻杏甘石汤,用治疗邪热壅肺,见“发汗后,汗出而喘,无大热。”功用是清热宣肺。而越婢汤运用见于《金匮要略.水气病脉证并治》:“风水,恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热,越婢汤住之。”本方有自汗出,且方后“恶风者,加附子一枚。”可以看出本证或有阳虚因素在内,本方后也未言温覆,发汗,故知本方用意不在发汗。我们看三方中石膏于麻黄用量。大青龙汤,石膏一鸡子大(约为汉3.5两),麻黄6两;麻杏甘石汤,石膏8两,麻黄4两,;越婢汤石膏8两,麻黄6两。方剂用途及药物剂量,我们不难看出,石膏配麻黄,如果石膏用量大于麻黄的,而不喝粥温覆的话,就发不了汗。(石膏寒凉,用量大就在体内清热了,内热不足,则汗不发。石膏+麻黄,辛凉。)

我们再来看桂二麻一汤,从药物上我们可以看成是桂枝汤加麻黄石膏,而石膏二十四铢,麻黄十八铢石膏用量大于麻黄,所以本方温散不及麻桂,凉透不及越婢。方后也未言及温覆等。可知本方实非发汗方,本方用于治疗表郁邪轻,外寒内热。“消息和之”。

了解了这些我们在来看27条“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”此条云不可发汗,宜桂二越一汤,这样提法便成立了,那么为什么要说“脉微弱者,此无阳也”呢?回答此问题前我们先来看38条。

38条云:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。”(体虚者,或素来体弱,或久病而虚,或劳累过度,或汗出过度等等,脉弱,阳微,切忌不可发汗)其中“脉微弱,汗出恶风者,不可服之。”即言不可服,是于可服的大青龙证相鉴别,既言鉴别,就应该有烦躁之症,否则“脉微弱,汗出恶风者”就不会误用大青龙汤了。那么,脉微弱,汗出恶风而烦躁,不可服大青龙汤,该服什么方呢?如果我们把大青龙汤证看成是,伤寒表实证,外郁甚而内“烦躁”,用麻黄汤加石膏清内热除烦躁,再加姜枣一则调和营卫以资汗源,一则内热未伤津化燥用姜枣温脾建胃以防石膏之寒。那么脉微弱,汗出恶风而烦躁,我们可以看成是伤寒表虚证兼内热烦躁,我们就用桂枝加石膏清内热除烦躁,在加麻黄助桂枝散寒解肌,又可反制石膏之寒。这就自然成了桂二越一汤了。仲景组方常是对立统一的。如麻黄汤与桂枝汤,大陷胸汤与小陷胸汤,桂枝加葛根汤与葛根汤。那么我们可以把大青龙汤于桂二越一汤看成是某方面的对偶统一了。了解了这些,我们就不难看出此处的脉微弱是相对于脉浮紧而言,即脉象比浮紧弱。

我们再来看27条就容易了,“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤”此处的脉微弱可以看成是脉较浮紧弱,无阳可以看成是较阳郁甚少或轻(这样理解似乎比较勉强些,个人认为完整的理解应该是:一种是体虚不能发汗的,一种是体不虚但也不需要发汗者,因为表郁较轻)。不可发汗是说不可像大青龙汤证那么大发汗。这样理解的话,此条通也。

后注:27条在现在都理解为,这是汉文的倒叙发(包括现在的大学讲义),当然这样说可以让我们很简单的搞懂,这也是可以的。但是我们是否可以多角度去理解呢?这样是否更有助与我们理解大青龙汤证呢?当然这些都是个人之看法,不到之处,望方家指正。

  【来源】《伤寒论》。

  【组成】桂枝(去皮) 芍药 麻黄 甘草(炙)各2.3克 大枣(擘)4枚 生姜(切)3.1克 石膏(碎,绵裹)3克

  【用法】上七味,以水500毫升,煮麻黄一二沸,去上沫,纳诸药,煮取200毫升,去滓,温服100毫升。

  【功用】发汗解表,兼清里热。

  【各家论述】①《内台方议》:此汤亦即桂枝麻黄各半汤中减杏仁加石膏也,杏仁能发汗,去之;石膏能去虚热,故加之。②《古方选注》:桂枝二越脾一汤,治脉微无阳。无阳者,阳分亡津之剂,故于桂枝汤照原方用4分之2以和阳,越脾汤照原方用4分之1以行阴。行阴者,发越脾气而行冒中之津,俾阳和津生而脉复,因其病在阳,故有阳用二、阴用一之殊。③《伤寒贯珠集》:本无热证而加石膏者,以其人无阳,津液不足,不胜桂枝之任,故加甘寒于内,少变辛温之性,且滋津液之用。而其方制之小,示微发于不发之中。④《金鉴》:桂枝二越婢一汤,即大青龙以杏仁易芍药也。名系越婢辅桂枝,实则大青龙之变制也。去杏仁恶其从阳而辛散,用芍药以其走阴而酸收。以此易彼,裁而用之,则主治不同也。以桂枝二主之,则不发汗,可知越婢一者,乃麻黄、石膏二物,不过取其辛凉之性,佐桂枝二中和表而清热,则是寓发汗于不发之中,亦可识也。用石膏者,以其表邪寒少,肌里热多,故用石膏之凉,佐麻、桂以和其营卫,非发营卫也。


(27条)「太阳病」,发热恶寒,热多寒少,烦躁,脉微弱者。此无阳也,不可发汗,宜「桂枝二越婢一汤」主之。

平常感冒不会有烦躁的现象,烦躁是因为肺里面太热,肺藏魄,魄主静,所以肺阳很正常的时候人很静,过热的时候,魄就失守了,病人才会有烦躁的现象。一般肺很燥热的时候,给的处方就是石膏,石膏色白专门去肺热,肺热去掉以后,胸阳才能回头。而且这种烦躁的现象,都发生在半夜的时候,发热恶寒,热多寒少,表示病人有表证,脉微弱者,此无阳也,就是告诉你,小心点,张仲景在开处方,给病人发汗剂的时候,一定先检查病人有没有条件发汗,本来已经虚掉了,一发汗就更凶,如果病人有烦躁,脉微弱,就代表里面虚掉了,也就是津液不足了,就是因为津液不足,所以病人才会肺过热。肠胃的津液,土生金,津液就像云雾一样排到肺上面,当津液少了,摸到的脉就会变的微弱。阳的作用在于固守阴,阳气要固而密,阴才会停在里面,如果阳不足,又发汗,阳会丧失更多,会汗出过度。

人的胃气不动,正常的脉一息四至,代表胃气很足,如果脉一息二三至,脉很弱,代表胃的功能没有了,代表肠里面的津液没了,上面的肺像太阳一样很热,很燥热,这就是无阳,不可以发汗,在给病人发汗的时候,先看看舌头,很干燥的就不可以发汗,舌头的津液就是从肺上面来的,此条辨就是病人里虚的状况,津液不够,又有表证的时候,就用「桂枝二越婢一汤」,是「桂枝二麻黄一汤」的变方。杏仁换石膏,「桂枝二越婢一汤」是麻黄和石膏在并用,石膏能清肺热,让上焦虚热降下来,所以不会发汗。临床上看,会用到「桂枝二越婢一汤」的,还有一种情形,忧能伤肺,心胸很狭窄,怕死,烦躁,嘴巴干的,查又查不出病来,因为心里有病,所以一种是外表看到运动过量或津液丧失掉了而无阳,一种是心里胡思乱想的人。

「桂枝二越婢一汤」前面是桂枝汤,麻黄少用些,桂枝用三,麻黄就不超过二。石膏可多用些,能去肺热,这里的烦躁最主要是脾土不生金,所以桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣可以解肌健脾阳,因为他的脾湿不够,所以病人如果津液不足,病人有表证,就可考虑「桂枝二越婢一汤」。病人情绪烦躁,半夜不能睡觉,胡思乱想,就是标准的「桂枝二越婢一汤」

桂枝二越婢一汤方

桂枝十八铢去皮 芍药十八铢 甘草十八铢 生姜一两二铢 大枣四枚劈

麻黄十八铢 石膏二十四铢碎,绵囊

右七味,?咀 ,以水五升 ,煮麻黄一 二沸,去上 沬,内诸药 ,煮取二升 ,去滓,温 服一升。本方当裁为越婢汤,桂枝汤,合饮一升; 今合为一方,桂枝二越婢一。

倪海厦中医师


《伤寒名医验案精选》桂枝二越婢一汤

桂枝二越婢一汤证

白某,女,75岁,神头村人。因冠心病住本院内科治疗,近感冒发热五日,症见头痛骨楚,腰背疼痛,无汗恶寒,咽干微痛,口苦,口渴思饮,大便秘结,舌淡红,苔薄白,脉象浮细。

脉症相参析之,酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证,然年高体弱,脉象浮细,大青龙汤发散峻猛,显然不宜。似此气血不足者,不予扶正,何以汗出热退?桂枝二越婢一汤,与大青龙汤功用相近,既能散表寒,复可清内热。惟力小性缓耳,体虚脉弱者。正所宜也。拟:

麻黄6g 桂枝4.5g 白芍4.5g 甘草3g 石膏15g 生姜3片红枣5枚

一剂症减,二剂痊愈。

桂枝二越婢一汤

组成:桂枝3克 白芍3克 麻黄3克 炙甘草3克 大枣4枚 生姜3克石膏10克。

原文:

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。(27)《伤寒论》

主治:体虚之人,感冒后,症状(患者自我感觉)轻微,但发热较高,可达39℃。

个人总结:此类患者,必平时体质较差,或者是儿童或老人,感冒后,患者没有一般人感冒后的明显不适感,但是体温较高。原文中“此无阳也,”当指外邪不重的意思,不可以用麻黄汤类方剂发汗。

案例1:

白某,女,75岁,神头村人。因冠心病住本院内科治疗,近感冒发热五日,症见头痛骨楚,腰背疼痛,无汗恶寒,咽干微痛,口苦,口渴思饮,大便秘结,舌淡红,苔薄白,脉象浮细。

脉症相参析之,酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证,然年高体弱,脉象浮细,大青龙汤发散峻猛,显然不宜。似此气血不足者,不予扶正,何以汗出热退?桂枝二越婢一汤,与大青龙汤功用相近,既能散表寒,复可清内热。惟力小性缓耳,体虚脉弱者,正所宜也。拟:

麻黄6g 桂枝4.5g 白芍4.5g 甘草3g 石膏15g 生姜3片 红枣5枚

一剂症减,二剂痊愈。 (此医案为网上下载,作者不详,在此致谢)

  刘渡舟医案:刘某某。女。10岁。深秋感受寒之之气,发热恶寒,每日发作好几次,拖延数月未愈,脉浮无力。舌质红,苔薄白。饮食及大小便基本正常,此乃风寒郁表,日久不解,寒将化热之轻证。治用桂枝二越婢一汤:

  麻黄3克,桂枝5克,白芍5克,生姜3克,炙甘草3克,大枣4枚,石膏6克 玉竹3克。

  共服2剂,得微汗出而解。 (此案每日发作几次,似乎用桂枝麻黄各半汤更好)

昨天儿子感冒了,浑身发冷.很简单,通宣理肺片5片(小孩量),可是,很快体温就到了39度,手脚冰凉,赶紧加巴米尔0.2,一会儿,烧退了.可是,几个小时过去又烧上来,为了求快,又是通宣理肺和巴米尔. 到了转天,新的问题出来了,儿子到是不怎么怕冷了,可体温还是39.这可是个新变化,从来没有遇见过----脸也不红,精神还挺大,也不出汗,问他也不觉着热,真奇怪了.外感风寒应该怕冷;热聚于肺应该喊热;摸脉也 平和. 仔细想想,刚开始外感风寒是没错的(浑身冷么)用药方向也没错,就是出汗多了些,不该着急用巴米尔,儿子体质又比较弱,还是得从<伤寒论>里找方子.翻开书,很快找到'桂枝二越婢一方'-----太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗. 哈哈,太对了,赶紧照方抓药.一副药下去,汗出热退.药钱仅仅7毛.(此病案为本人医案,所用即上面刘渡舟医案方子)

桂枝二越婢一汤组成,临床运用医案

【原文】

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。(27)

【组成】

桂枝3g 白芍3g 麻黄3g 石膏6g 炙甘草3g 生姜3g 红枣4枚

【煎服方法】

水浸30分钟,煎30分钟,取药400ml,分早、晚两次服。

【主治】

太阳病,微发热恶寒,热多寒少,脉略浮数而微弱者。

【禁忌】

1.发热、恶寒较重,兼口渴思冷者,忌之。(药轻病重)

2.虽轻度发热、恶寒,但无口渴、思冷等内热证者,忌之。

3.虽轻度发热、口渴思冷,然不恶寒者,忌之。(此风热表证,桂枝辛温,在所必忌。)

【类方】

1.大青龙汤:同为辛温解表,兼清内热之方。不同者,不论表寒证及里热证,大青龙汤证均较之为盛。

2.桂枝麻黄各半汤:同有发汗解表作用。所异者,桂枝麻黄各半汤并无清热之功。

【临床运用】

1.风湿痛,风之初起,寒热间作,肢体疼重,或挛痛,或走注肿痛者。(《皇汉医学·类聚方广义》)

2.感冒、疟疾、急性肾脏炎、支气管肺炎。(《古方临床之运用》)

【浅议】

本方由桂枝汤加麻黄石膏,小用其量而成,适于风寒表证轻浅兼内热证者。临床对象为发热,微恶寒,无汗,口渴,思冷,脉微浮数且无力者。

本证临床表现,既有恶寒发热、无汗头痛等太阳病症,复有口干咽燥、思饮喜冷、烦躁尿黄、舌红苔黄等里热之症。其治疗,以其体虚脉弱,既要解表散邪,又不能大汗以解;既需清解邪热,又不可过分寒凉,故用本方微微发汗,轻清内热。方取桂枝汤二,说明以调和营卫为主,取越婢汤一则示清热为辅,可见本方亦表寒里热双解方也。

由上可知,三方皆可扶正、微发汗以祛外邪。区别之处:桂枝麻黄各半汤证邪气较甚,故以祛邪为主;桂枝二麻黄一汤证,已经汗后,邪气微而正亦虚,故以扶正为主;桂枝二越婢一汤证,正气虚、外邪轻且有里热,故调和营卫同时予以清解。

【桂枝二越婢一汤医案】

发热

白某,女,75岁,神头村人。因冠心病住本院内科,近发热五日,症见头痛骨楚,腰背疼痛,无汗恶寒,咽干微痛,口苦,口渴思饮,大便秘结。舌淡红,苔薄白,脉象浮细。

脉症相参,酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证,然年高体弱,脉象浮细,大青龙汤发散峻猛,显然不宜。似此气血不足者,不予扶正,何以汗出热退?桂枝二越婢一汤,与大青龙汤功用相近,既能散表寒,复可清内热,惟力小性缓耳,体虚脉弱者,正所宜也。拟:

麻黄6g 桂枝4.5g 白芍4.5g 甘草3g 石膏15g 生姜3片 红枣5枚

一剂症减,二剂痊愈。

本文来源:《经文躬行录》

桂枝二越婢一汤

  (方组、临证参考用量)桂枝3g  芍药3g  麻黄3g  炙甘草3g  大枣4枚  生姜3g  石膏12g

上7味,以水1000ml,煮麻黄一二沸,去上沫,再下诸药,

煮取400ml,去滓,温服200m1.

(功效)微发其汗,兼清里热。

(主治)太阳病,寒热如疟,热多寒少,微烦渴者,脉由紧变弱,寒郁化热。

(临证加减)

1.上呼吸道感染、支气管炎:酌加黄芩、双花、锦灯笼、桔梗、杏仁之味,以清肺止咳化痰。

2。扁桃体炎、咽喉疼痛:酌加桔梗、牛蒡子、北豆根、射干,以宣肺利咽。

3.本方治小儿上呼吸道感染发热;治疗基本方力石膏工5—45g,炙麻黄、桂枝、白芍各3-6g,生姜3片,大枣4枚,炙甘草3g。咽喉肿痛加银花15g,连翘、射干各9g,元参12g;表证较著加防风6g,紫苏、菊花各9g;手足掣动加僵蚕、蝉衣各6g,钩藤12g;咳甚加前胡、杏仁、炙百部各6g。生石膏用中等

火力煎熬半小时后纳入诸药,浸透,武火急煎15分钟滤出,每日1剂,分3次温服。

4.本方加味治疗荨麻疹:以桂枝二越婢一汤酌加生地、丹皮、赤芍、白藓皮、徐长卿等,治疗2例腹型荨麻疹,均治愈。

桂二越一汤治疗表郁邪轻,外寒内热 ,与大青龙汤证似但程度尚轻,故微发汗,兼清内热。

桂麻各半汤治疗太阳病久不愈以及表郁轻证,不呕且二便正常说明未传阳明少阳,正气欲抗邪外出然表邪不解,正邪交争。故桂枝汤调和营卫树正气,麻黄汤解表发汗祛邪气.

第26条、太阳病,发热恶寒,热多寒少,(脉微弱者,此无阳也,不可更汗,)宜桂枝二越婢一汤方。

这一条的热多寒少,是指患者“持续的“,发热恶寒,热多寒少;如果脉弱,那是正气不足,不足以驱走外邪,所以要加重桂枝驱寒散邪,因“热多”会内伤,所以用越婢汤除内热。注意:如果脉浮有力,那就是欲愈象,这样的情况覆被取汗就好,或者来一碗方便面,吃热点,以助药力。

第22条、.太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,(其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。

这一条的热多寒少,是指患者“如疟状的“,发热恶寒,热多寒少;发热的时候多,恶寒的时候少,是正气战胜邪气的体现,所以“脉微缓者,为欲愈也。”

这一条的“热”是正气;上一条的“热”,是邪热;形同而质不同!!

这个形同而质不同,要好好理会,是贯穿整个伤寒论的,只是其它地方不会再讲那么详细了,得后来人自己理解。

至于用药就不用讲了吧??

桂枝二越婢一汤方

[方义]

此治风寒在肌表,兼有内热,症状较轻浅,辛凉小发汗之剂。

[主治]

太阳病,轻度发热恶寒,热多寒少,脉不甚浮数,而较微弱,但必须兼有口渴、喜冷等内热现象。

[药品]

桂枝一钱至钱半 生杭芍一钱至钱半 炙草五分至一钱 麻黄五分至一钱 生姜八分至一钱 大枣一至二枚 石膏钱半至二钱

[煎服法]

水一至二茶杯,煎至半茶杯,去滓温服。

[用药大意]

桂枝汤解肌,越婢汤发散表邪兼清内热。

[禁忌证]

(1)寒热病势较重,脉较有力,兼有内热者不宜服。恐药轻不能胜任。

(2)没有口渴喜冷等内热证者,忌之。因石膏没有使用的必要。

(3)单发热不恶寒,虽有口渴喜冷症,也不宜服。因阳明经病,不宜用桂枝。

[类似方剂参考]

(1)大青龙汤:此是发汗兼清内热之重剂。

(2)桂枝麻黄各半汤:温性小发汗剂,发汗药较多些,是没有内热症之方。

(3)桂枝二麻黄一汤:温性小发汗剂,发汗药较少些,是没有内热症之方。

(4)白虎汤:此清阳明经热之方。

16、桂枝二越婢一汤证

类疟案

医案:刘××,女,10岁。深秋感受寒凉之气,发热恶寒,每日发作好几次,拖延数月未愈,脉浮无力,舌质红苔薄白。饮食及大小便基本正常。此种情况属于风寒郁表,日久不解,寒将化热的轻证。治用桂枝二越婢一汤。

麻黄3克  桂枝5克  白芍5克  生姜3克  大枣4枚  生石膏6克

炙甘草3克  玉竹3克  服一剂,得微汗出而解。

解说:本案患女的临床表现与上案基本相同,都是发热恶寒一日之内发作数次的类疟证,但不用桂枝二麻黄一汤而反用桂枝二越婢一汤治疗,是因为其舌质红,反映表邪有入里化热的趋势。张仲景说:“脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤,历代不少注解伤寒论的医家认为“此无阳也是指亡阳而言,而不知本条所说的“无阳”是指邪气欲离于表而言。成无己曾说:“表证罢为无阳。这是因为伤寒脉象一般为浮紧,脉象由浮紧而变弱,则反映了寒邪将要离开肌表,而有入里化热的趋势,所以不用单纯辛温的麻桂合方,而用辛温之中兼有石膏另加玉竹辛凉清热滋液为治。

100首经方方证要点——桂枝二越婢一汤【原创】

【组成】桂枝,去皮芍药麻黄甘草各十八株,炙大枣四枚,擘生姜一两二株,切石膏二十四株,碎,绵裹

【方歌】桂加麻膏量要轻,热多寒少脉不丰。小汗法中兼清热,桂二越一记心中。

【功用】解表清里,表里双解。

【主治】太阳病表邪未透,里有郁热。

【方解】桂枝二越婢一汤即桂枝麻黄各半汤中减杏仁加石膏,杏仁能发汗,去之;石膏能去虚热,故加之,且其人无阳,津液不足,不胜桂枝之任,故加甘寒于内,少变辛温之性,且滋津液之用。而其方制之小,示微发于不发之中。

【方证要点】

1、表寒里热之轻证,以寒热如疟,热多寒少为辨证要点。主要症状为发热恶寒,烦渴而喘,汗出不畅,舌红苔白或黄,脉浮大或微弱。

2、常用于感冒、流感、疟疾、肋膜炎、破伤风、急性肾脏炎、支气管肺炎、风湿痛及热病初起等属于太阳病表邪未透,里有郁热者

【类似方证鉴别】

1、桂枝二越婢一汤与大青龙汤:两者都可辛温解表兼清内热,桂枝二越婢一汤适用于体质虚弱偏向于桂枝体质患者;大青龙汤适用于体质强壮偏向于麻黄体质患者。

2、桂枝二越婢一汤与桂枝麻黄各半汤:桂枝二越婢一汤是表郁化热,桂枝麻黄各半汤是表郁不解还未化热。所以桂枝二越婢一汤证比桂枝麻黄各半汤证更进一层。

【原文】

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。(27)

【医案举例】

1、妊娠外感案(马大正医案)

初诊:2006年11月16日。袁某,30岁,妊娠35天,喷嚏,鼻塞3天,咽部有痰,无发热。舌尖稍红,苔薄白,脉细。

治法:调和营卫,宣泄里热。

方剂:桂枝二越婢一汤加味。

桂枝3g 芍药3g 炙麻黄3g 炙甘草3g 大枣4个生姜4片石膏10g 葱白4条,4剂。

二诊:2006年11月20日。外感已愈。

2、发热案(闫云科医案)

白某,女,75岁,神头村人。因冠心病住本院内科,近发热五日,症见头痛骨楚,腰背疼痛,无汗恶寒,咽干微痛,口苦,口渴思饮,大便秘结。舌淡红,苔薄白,脉象浮细。

脉症相参,酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证。然年高体弱,脉象浮细,大青龙汤发散峻猛,显然不宜。似此气血不足者,不予扶正,何以汗出热退?桂枝二越婢一汤,与大青龙汤功用相近,既能散表寒,复可清内热,惟力小性缓耳,体虚脉弱者,正所宜也。拟:

麻黄6g 桂枝4.5g 白芍4.5g 甘草3g 石膏15g 生姜3片红枣5枚

一剂症减,二剂痊愈。(本文转自拙著《100首经方方证要点》,由中国中医药出版社授权发表)

头面浮肿半年经方一剂知【桂枝二越婢一汤】

  郝某,女,58岁,面红而亮,上眼睑及面浮肿,问诊得知项背不适,有汗,在村卫生所输液吃利尿药,这样的情况时轻时重半年多,一直未愈近日加重,怕引起肾病,别人介绍前来吃中药,因头面肿,面红,想起越婢汤,项强自汗出想起了桂枝加葛根汤,脉浮微数,心率不整,

处方:桂枝二越婢一汤加葛根,三剂,因患者有【风湿性心脏病】30多年,故方中麻黄不敢多用,怕引起心脏不适,患者服完三剂后,面肿全消,脸色也不那么红了,面带喜色,说要知道中药这么好,早来吃了,白受了这么长时间罪,又抓了三幅,过了几天把女儿带来看乳腺病,说自己已经好了,一直说中药好。

具体处方:麻黄7克,生石膏10,炙甘草7,柴葛根20,桂枝白芍各15,生姜5片大枣枚。

原文〈伤寒论27条〉太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可更发汗,宜桂枝二越婢一汤方。

桂枝二越婢一汤方

桂枝(去皮)芍药甘草各十八铢 生姜一两三钱(切)大枣四枚(劈)麻黄

十八铢(去节)石膏二十四铢(碎,绵裹)上七味,以五升水,煮麻黄一

二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云:当裁为越婢

汤、桂枝汤,合饮一升,今合为一方,桂枝二越婢一。

运用桂枝二越婢一汤的若干问题

【方药歌诀】桂枝二越婢一汤,主治太阳温病证,

辨证要点是口渴,桂枝越婢合成方。

【组成】桂枝去皮,十八铢(2.3g)芍药十八铢(2.3g)麻黄十八铢(2.3g)甘草炙,十八铢(2.3g)大枣擘,四枚生姜切,一两二铢(3.3g)石膏碎,绵裹,一两(3g)

【用法】上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓。温服一升。本云:当裁为越婢汤,桂枝汤合之,饮一升。今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。

【临证答疑】

1、怎样理解桂枝二越婢一汤方药组成?

答:理解桂枝二越婢一汤方药组成,方由桂枝汤用药组成加越婢汤用药组成,而在用量方面则不是用桂枝汤、越婢汤原方用量,用桂枝汤仅用桂枝汤原方用量的近2/8;而用越婢汤仅用越婢汤原方用量的近1/8,以此组方则决定桂枝二越婢一汤主治太阳温病证。方中石膏、芍药用量大于桂枝、麻黄,方药组成决定功效是发汗清热益阴。

2、怎样煎煮与服用桂枝二越婢一汤?

答:张仲景设桂枝二越婢一汤用法,先煎麻黄约3分钟,再纳入其余药煎15分钟,去滓;也可将麻黄与其余药同煎约20分钟。

再则,可根据病情而决定服用方法,若1服病证得除,则止后服;若病证仍在,则应继续服药,但不必固守每日3服或2服。

3、怎样理解桂枝二越婢一汤主治“热多寒少”?

答:理解桂枝二越婢一汤主治“热多寒少”的辨证精神有2,①辨发热症状比恶寒明显;②以“热”突出病变证机是以热伤津为主,病以口渴,舌红,苔黄为主。

4、怎样理解桂枝二越婢一汤主治与“脉微弱”?

答:理解桂枝二越婢一汤主治太阳温病证主治与“脉微弱”之间的辨证关系有2,①辨“脉微弱”不是辨脉微弱,而是辨脉略微出现弱,病变证机略有正气虚弱,提示治疗最好能兼顾正气;②辨“脉微弱”是辨脉象既微又弱,病变证机是既有太阳温病卫热营灼,又有正气虚弱,治疗必须既解表清热,又补益正气。

再则,从张仲景论“不可发汗”而分析“脉微弱”病变证机是以正气虚弱为主,所以治疗太阳温病证必须兼顾正气,若仅用发汗药则会损伤正气。

越婢汤

本方现代可用于治疗急性肾炎、流行性出血热(发作期)、肾盂肾炎初期、慢性肾炎急性发作、不明原因之水肿、过敏性皮肤病等属上述证机者。

中文名  越婢汤

来源《金匮》卷中

功效  发汗利水

总结   风水

基本信息

【方名】越婢汤(解表剂,辛凉解表)

【来源】《金匮》卷中。

【总结】风水。

【组成】麻黄6两,石膏半斤,生姜3两,大枣15枚,甘草2两。

【主治】风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热者。

【功效】发汗利水。

【加减】恶风者,加附子1枚(炮);风水,加术4两。

【方诀】金匮要略越婢汤,麻黄石甘与枣姜;发汗解表与利水,善治身肿风水伤。

【用法】上以水6升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取3升,分温3服。

各家论述

1.《医方集解》:此足太阳药也,风水在肌肤之间,用麻黄之辛热以泻肺;石膏之甘寒以清胃;甘草佐之,使风水从毛孔中出;又以姜枣为使,调和营卫,不使其太发散耗津液也。

2.《金匮要略方义》:本方为治疗风水而肺胃有郁热之主要方剂。风水为病,乃风邪外袭,肺气不宣,水道失调,风水相击于肌表所致。治当解表祛风,宣肺行水。方中以麻黄为君药,发汗解表,宣肺行水;佐以生姜、大枣则增强发越水气之功,不仅使风邪水气从汗而解,尤可藉宣肺通调水道之力,使水邪从小便而去。因肺胃有热,故加石膏以清其热。使以甘草,调和药性,与大枣相伍,则和脾胃而运化水湿之邪。综合五药,乃为发越水气,清泄里热之剂。

临床应用

有报道以本方合白术为基本方治疗风湿热痹;合半夏厚朴汤或煎剂越婢半夏汤治疗支气管哮喘(尤以小儿支气管哮喘)有特效;合五苓散治急性荨麻疹合并血管水肿;以本方加减治疗急性肾炎等均有良效。

提示  

现代药理研究表明本方具有利尿、解热、降温、抗菌、抗炎、抗过敏等作用。

加减方

《备急千金要方》

【来源】《备急千金要方》卷七。

【别名】越婢汤、越婢加术附汤

【组成】麻黄12克 石膏25克 白术12克 附子5克 生姜9克 甘草6克 大枣15枚

【用法】上七味,哎咀。用水1.4升,先煮麻黄再沸,掠去沫,再入余药,煮取600毫升,分三次服,覆取汗。

【主治】风湿毒邪侵袭,津液耗伤,筋脉挛痹,脚膝痿弱,行立不便。

【附注】越婢汤(《外台》卷十六)。越婢加术附汤(《张氏医通》卷十六)。《外台》引本方无白术。《圣惠》将本方捣罗为粗末,每服四钱,以水一中盏,入生姜半分,煎至六分,去滓温服,不拘时候。

]【方药歌诀】b]重用麻黄越婢汤,生姜大枣和甘草, 石膏半斤不可少,风水夹热早用好。

【学用导读】越婢汤主治太阳风水夹热证,有的病变证机以热为主,而有的病变证机以热夹寒为主,临证用方必须因病变证机而调整麻黄石膏用量比例关系。

【医案助读】血管神经性头痛

黄某,女,51岁。有10余年头痛病史,曾多次检查,均未发现明显异常变化,西医将其诊断为血管神经性头痛。刻诊:头痛,痛甚则面目红肿,怕风,口苦口干,舌红,苔薄,脉紧。辨为太阳风水夹热证,给予越婢汤加味:麻黄18g,石膏24g,生姜9g,炙甘草6g,大枣12枚,川芎15g,知母18g,黄芩12g。6剂,1日1剂,水煎2次合并分3服。二诊:头痛缓解,口苦口干除,又以前方治疗12剂。随访2年,未再复发。

用方点拨:根据头痛,面目红肿,怕风辨为病在太阳,再根据痛甚者则面目水肿辨为风水上壅,又因口苦口干辨为郁热肆虐,以此辨为太阳风水夹热证。方中越婢汤发表通阳,清热散水,加川芎行气理血止痛,知母清热益阴,黄芩清泻郁热治口苦。方药相互为用,以奏其效。

【中医辨证】太阳风水夹热证:发热,恶风寒,一身悉肿,口微渴,骨节疼痛,或身体反重而酸,汗自出,或目窠上微拥即眼睑水肿,如蚕新卧起状,其颈脉动,按手足肿上陷而不起,脉浮或寸口脉沉滑。

用方思路:正确使用越婢汤,既是治疗太阳风水夹热证的基础方,又是治疗太阳温病证、表寒里热证的变化方。

病变证机:风热侵袭太阳肌肤营卫,水津不得所化而为水气,水气乘势充斥上下内外,以此而演变为风水夹热病理病证。

审证要点:根据眼睑水肿,口渴,舌红,苔薄黄,脉浮为用方审证要点。

【西医辨病】急性肾盂肾炎,急性肾小球肾炎,慢性肾炎急性发作等。

【衷中参西】合理运用越婢汤指导中医辨证与西医辨病,无论是治疗感染性疾病,还是治疗泌尿疾病,或是治疗皮肤疾病等,都必须符合越婢汤主治病变证机与审证要点,以此才能取得治疗效果。临证选用越婢汤治疗西医疾病还可用于:

1、 内分泌疾病:内分泌失调引起眼睑水肿,或颜面水肿等。

2、皮肤疾病:过敏性皮炎,药物性皮炎,神经性皮炎等。

3、神经疾病:坐骨神经痛,神经性头痛等。

【中医治法】发表通阳,清热散水。

【方药西用】具有抗炎、抗菌、抗过敏、改善肾功能、镇静、镇痛等作用。

【处方用药】麻黄六两(18g) 石膏半斤(24g)生姜三两(9g)甘草二两(6g)大枣十五枚

随证加减用药:若阳郁恶寒明显者,加附子、泽泻,以温阳利水;若水气明显者,加白术、茯苓,以健脾燥湿,利湿制水;若咽喉肿痛者,加牛蒡子、薄荷、连翘,以清热解毒,利咽消肿;若大便干结者,加大黄、芒硝,以泻热通便等。

【煎服方法】上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者,加附子一枚,炮;风水加术四两。

方证研究

风热乘机侵袭营卫,营卫奋起抗邪,则发热;营卫抗邪而不能固护,则恶寒;营卫被郁热所肆虐而不能泌津则可演变为水气,风热夹水而上壅,则眼睑水肿,如蚕新卧起状;水气肆虐内外,充斥上下,则一身悉肿,按手足肿上陷而不起;风热灼损阴津,则口微渴;风热浸淫关节,筋脉不利,则骨节疼痛;风热夹水气而浸淫充斥肌肤关节,则身体反重而酸;风热迫津外泄,则汗自出;水气肆虐,壅滞筋脉,则其颈脉动;舌淡红,苔薄黄,脉浮或寸口脉沉滑均为风热夹水之征。其治当发表通阳,清热散水,然则邪去病愈。

方中麻黄发汗解表。生姜解表散水。石膏量大直清肌肤营卫中郁热。甘草、大枣,补益中气,助卫益营,使水湿之邪从汗而出。

使用禁忌

阴虚证,慎用本方。

小球肾炎,慢性肾炎急性发作等。

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